Traitement

Traitement local

Du fait de l’atteinte des cheveux dans les teignes du cuir chevelu, le traitement topique ne peut être considéré comme suffisant mais représente un important adjuvant limitant la propagation des spores fongiques. On peut ainsi recourir au kétoconazole à 2% ou au ciclopirox olamine à 1,5% en shampooing, en laissant agir 5 minutes sur l’entier du scalp avant rinçage, 2 à 3 fois par semaine pendant 4 semaines. Il convient de préalablement défaire les tresses pour que le traitement pénètre bien.

Traitement systémique

Le consensus actuel supporte, en premier lieu, un traitement systémique par terbinafine, itraconazole ou griséofulvine, cette dernière n’étant pas disponible sur le marché en Suisse. La terbinafine est préférée pour Tinea capitis à Trichophyton spp., genre qui représente deux tiers des cas de Tinea capitis en Suisse romande.  C’est une molécule à spectre large avec une excellente biodisponibilité. L’itraconazole ou la griséofulvine sont indiqués en premier lieu pour Tinea capitis à Microsporum spp. et Nannizzia spp.  Le traitement initial étant généralement probabiliste en l’absence de diagnostic d’espèce précis, il devrait être guidé par le contexte épidémiologique et la clinique (tableau 2). L’usage de la griséofulvine est à réserver en seconde intention.
À la réception des résultats de cultures, on adapte le traitement au diagnostic d’espèce.

Cas particuliers

L’incision et le drainage d’un kérion sont à proscrire. On peut doucement éliminer les croûtes les plus superficielles à l’aide de compresses humides. Ce geste justifie parfois une analgo sédation initiale car la manipulation d’un kérion est douloureuse. Bien que S. aureus puisse être retrouvé en culture sur le scalp du patient avec Tinea capitis, les infections bactériennes secondaires ne sont pas habituelles. L’introduction d’un traitement antibiotique doit être évaluée, au cas par cas, selon la clinique et le résultat d’un frottis bactériologique. 
Dans les cas de Tinea capitis très inflammatoires et douloureuses/prurigineuses, on peut envisager un traitement local par crème combinant antifongique et dermocorticoïde pendant les 5 à 7 premiers jours pour améliorer plus rapidement la symptomatologie. 
L’échec d’un traitement bien conduit (posologie et compliance adaptées) doit faire discuter une résistance au traitement, une réinfection ou un déficit immunitaire sous jacent.
Sauf exception, l’utilisation de la terbinafine, de l’itraconazole ou de la griséofulvine est déconseillée chez la femme enceinte ou allaitante. On préfèrera commencer avec une forme galénique topique dans ces situations rares.

Suivi

La terbinafine, l’itraconazole et la griséofulvine présentent un bon profil de tolérance chez l’enfant. Le dosage sanguin préthérapeutique des transaminases (ASAT, ALAT) ainsi que leur monitoring chez le sujet jeune sans comorbidité sont discutés et souvent non recommandés. Ces molécules représentent malgré tout un risque mineur de toxicité hépatique, mais aussi d’interactions médicamenteuses. Ainsi, selon les comorbidités et les traitements habituels du patient (y compris ingérés via le lait maternel), un dosage des transaminases, avant traitement et après 2 à 4 semaines, peut s’avérer nécessaire.
Le suivi clinique à intervalles réguliers toutes les 4 semaines est recommandé. La repousse des cheveux est un signe clé de guérison clinique. En cas de doute, l’examen mycologique direct et les cultures doivent être répétés, et des résistances microbiennes recherchées.
Indications pour adresser au service de dermatologie référent : suspicion de résistance, accès au traitement, cluster dans un hébergement collectif ou flambée non contrôlée de nouveaux cas.

Blanchard, M., et al.Tinea capitis: actualité d’une pathologie ancienne. Rev Med Suisse. 2023; 19 (820): 618–623.

NB : L’itraconazole en suspension buvable n’est plus disponible en Suisse depuis 09.2023. La suspension buvable peut être commandée de l’étranger (Sporanox® ou Sempera®), mais à la charge du patient. Une préparation magistrale d’itraconazole buvable peut être commandée par les officines auprès de l’entreprise Apolab (2034 PESEUX) et serait admissible par les caisses, l’itraconazole étant sur la LS mais pas disponible sous cette forme galénique.
La griséofulvine peut faire l’objet d’une préparation magistrale également, en comprimé ou suspension buvable. Cette molécule reste en deuxième ligne en Suisse.