Introduction
La transplantation rénale est la greffe d'un nouveau rein à un patient qui présente une insuffisance rénale au stade terminal. La greffe rénale est possible grâce au don d'un rein par une personne décédée ou par une personne vivante qui donne l'un de ses deux reins fonctionnels (donneur vivant). Une transplantation rénale "donneur vivant" se fait généralement à partir d'un don d'un membre de la famille du receveur ou celui d'une personne proche avec un lien émotionnel fort.
Historique
Le premier cas documenté de transplantation rénale a été effectué en 1950 aux États-Unis, chez une patiente de 44 ans atteinte d'une maladie polykystique des reins. Le rein a finalement été rejeté faute d'un traitement immunosuppresseur (non disponible à l'époque). La première transplantation rénale fonctionnelle à long terme à été réalisée à Boston en 1954 par le Professeur Joseph E. Murray (récompensé par le prix Nobel de médecine en 1990). Ceci a été rendu possible par le fait que le donneur et le receveur étaient des frères jumeaux de 23 ans, génétiquement identiques, cela ayant pour conséquence d'éliminer tout problème de rejet par le système immunitaire (isogreffe).
Indications et contre-indications
L'indication à une transplantation rénale est généralement posée lorsque qu'un patient atteint le stade d'insuffisance rénale terminale, quelle qu'en soit la cause première. Elle survient lorsque qu'on atteint une destruction de plus de 80% des unités fonctionnelles des deux reins, leur capacité à « nettoyer le sang » baisse alors au-dessous de 10 ml/min. Les deux causes principales conduisant à une insuffisance rénale terminale sont le diabète sucré et les conséquences de l'hypertension artérielle au long cours. Les autres causes sont les néphropathies glomérulaires (p. ex. la maladie de Berger, la hyalinose segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative, les glomérulonéphrites consécutive à un lupus), ainsi que les néphropathies héréditaires (p. ex. la polykystose rénale, le syndrome d'Alport ou la maladie de Fabry).
En général, les patients susceptibles d'être transplantés bénéficient déjà d'une hémodialyse ou d'une dialyse péritonéale en attendant qu'un organe soit disponible en vue de réaliser l'opération. Toutefois, il arrive que dans certains cas la transplantation puisse se faire avant même que l'hémodialyse soit nécessaire, ceci chez les personnes qui ont dans leur entourage un proche qui souhaite donner un de ses deux rein.
Les contre-indications comprennent les maladies cardio-vasculaires, pulmonaires ou hépatiques sévères. La présence d'un cancer constitue souvent un critère d'exclusion à la transplantation. En effet, ces maladies font courir aux patients un risque trop élevé de complications après la chirurgie.
Provenance des reins greffés
Depuis quelques années, les médicaments anti- rejet sont devenus encore plus efficaces, si bien que les donneurs ne doivent plus obligatoirement être génétiquement semblables au receveur. Il arrive même que l'on transplante des reins en l'absence de compatibilité du groupe sanguin, on les appelle « ABO incompatibles ». Le pourcentage de greffes réalisées grâce à un don vivant est en constante augmentation. Elles représentent actuellement une greffe de rein sur deux en Suisse.
La transplantation rénale avec « donneur vivant »
Les personnes qui le souhaitent ont la possibilité de donner un de leurs deux reins à l'un de leur proche. Ils sont sont alors soigneusement évalués tant sur le plan médical que psychologique. Cela garantit que le donneur est en mesure de bien supporter l'intervention chirurgicale et qu'il ne souffre d'aucune maladie qui constituerait un risque à court, moyen ou long terme, tant pour lui-même que pour le receveur. L'évaluation psychologique permet d'assurer que le donneur donne son consentement de manière éclairé et non sous la contrainte. En général on considère que les donneurs doivent avoir un lien familial ou un lien émotionnel fort avec le receveur. Les dons purement altruistes envers une personne inconnue sont parfois réalisés.
Technique
Dans la plupart des cas, les reins natifs du receveur sont laissés en place. En effet il arrive qu'ils produisent encore un peu d'urine, et les enlever pourrait contribuer à augmenter la morbidité chirurgicale. Par conséquent, le rein greffé est placé dans un endroit différent du rein d'origine, le plus souvent dans l'une des deux fosses iliaques. En général le rein du donneur est placé du côté controlatéral chez le receveur (par exemple un rein gauche serait greffé sur le côté droit). L'intervention dure 3 à 4 heures en moyenne. La veine et l'artère rénales sont toutes deux connectées aux vaisseaux iliaques externes. Ensuite l'uretère (conduit dans lequel circule l'urine) est connecté à la vessie. C'est la technique que nous privilégions dans le Service de Chirurgie Viscérale et Transplantation des Hôpitaux Universitaires de Genève.
Transplantation rein-pancréas
Parfois, le rein est transplanté avec le pancréas. Cela se fait chez les patients atteints de diabète de type 1 (maladie due à la destruction des cellules bêta du pancréas) chez qui le diabète au long cours a provoqué une insuffisance rénale (néphropathie diabétique).
Suites post-opératoires
En fonction de sa qualité, le nouveau rein commence habituellement à fonctionner immédiatement. Les reins de donneurs vivant nécessitent en général 3 à 5 jours pour atteindre un niveau de fonctionnement normal, tandis que les reins provenant d'un donneur décédé prennent de 7 à 15 jours, parfois jusqu'à 1 mois. Le séjour à l'hôpital dure habituellement 5 à 8 jours. En cas de complications, d'autres médicaments (diurétiques) peuvent être administré pour aider les reins à produire de l'urine.
Médicaments anti-rejets (immunosuppresseurs)
A partir de 1964, l'utilisation systématique de médicaments immunosuppresseur pour prévenir et traiter les réactions de rejet, permit le développement de la transplantation rénale à plus large échelle. Il fut dès lors possible d'utiliser des organes provenant, soit de donneurs décédés, soit de donneurs vivants apparentés (allogreffe, patients génétiquement non-identiques).
Ces médicaments doivent être pris à vie. Actuellement on en utilise plusieurs en combinaison. Pendant la première semaine, les anticorps anti-globules blanc sont prescrits. Puis, les « corticostéroïdes » (cortisone) sont associés à un « inhibiteur de la calcineurine », comme la ciclosporine A ou le tacrolimus. Un « antimétabolite », le mycophénolate mofétil, est aussi introduit. La suppression relative du système immunitaire chez un individu n'est pas sans conséquences, il existe alors un risque accru d'infections opportunistes et de cancers (notamment ceux de la peau et des globules blancs). Des bilans réguliers permettent de dépister et de traiter ces complications.
Les taux sanguins des immunosuppresseurs doivent être étroitement surveillés. Si le patient semble avoir une fonction rénale qui diminue, une biopsie peut être nécessaire pour déterminer si cela est dû à un rejet ou au contraire à une intoxication à la cyclosporine (par exemple).
Le rejet aigu survient dans 10 à 25% des personnes au cours des soixante premiers jours après transplantation. Le rejet ne signifie pas nécessairement une perte de l'organe, mais un traitement supplémentaire associé à un ajustement des médicaments est nécessaire.
La durée de vie moyenne d'un rein greffé est de dix à quinze ans. Quand le greffon devient non-fonctionnel, il est possible d'effectuer une seconde transplantation, il est parfois nécessaire de revenir à la dialyse en attendant qu'un nouvel organe soit disponible.
Complications
Les problèmes survenant après une greffe peuvent inclure
Rejet de greffe (suraigu, aigu ou chronique)
Les infections virales et bactériennes (aggravées par les médicaments immunosuppresseurs)
Syndromes lymphoprolifératifs (cancer des globules blanc survenant à long terme, ils sont une conséquence directe de l'immunosuppression)
Le déséquilibre des électrolytes tels que le calcium et le phosphate peut par exemple conduire à des problèmes osseux.
Ces complications sont prise en charge en adaptant l'immunosuppression soit en l'augmentant (rejet) soit en la diminuant (infections, syndromes lymphoprolifératifs).
Donneur vivant
Un donneur vivant est une personne en bonne santé qui donne l'un de ses deux reins fonctionnels à un proche qui souffre d'insuffisance rénale. Traditionnellement, la procédure était réalisée par une incision de 10 à 18 en regard de la loge rénale du donneur. Actuellement on utilise de plus en plus la chirurgie laparoscopique « hand-assisted » (c'est-à-dire avec une plus petite incision qui ne laisse passer que la main du chirurgien, le geste étant visualisé par une camera insérée par une autre petite incision). Cette approche permet une réduction de la douleur postopératoire et ainsi une récupération plus rapide. Le temps opératoire est de 2 à 3 heures. Depuis peu, certains centres ont montré la faisabilité de cette intervention avec assistance robotisée. Il est également possible de réduire encore les cicatrices de l'intervention en réalisant une extraction du greffon par les orifices naturels (LESS). Au final, le plus grand avantage du don vivant est qu'il permet une meilleure survie du greffon en comparaison à celle d'un rein provenant d'un donneur décédé.
Pronostic
La transplantation rénale est une procédure qui permet d'augmenter considérablement la qualité et la durée de vie des patients qui sont en dialyse. Plus la personne greffée est jeune, plus le bénéfice sera grand. La survie du greffon est inversement proportionnelle au temps passé en dialyse avant la greffe. La situation idéale est une greffe de rein préventive, c'est-à-dire qu'elle prend place avant que le patient ne commence la dialyse. On souligne dès lors la nécessité d'un aiguillage rapide vers un programme de transplantation. La survie de l'organe greffé varie selon beaucoup de paramètres, par exemple, un temps d'ischémie court, un don vivant d'une personne de la famille proche, une hygiène de vie irréprochable, sont des facteurs de bon pronostique. Dans des conditions idéales on enregistre des survies de greffon allant jusqu'à 35 ans après la transplantation.