Sédation palliative

Définition de la sédation palliative selon Bigorio 2005, consensus d’experts Suisse

Administration intentionnelle de substances sédatives au dosage minimal nécessaire dans le but d’obtenir le soulagement d’un ou plusieurs symptômes réfractaires en réduisant l’état de conscience temporairement ou définitivement d’un patient porteur d’une maladie avancée dont l’espérance de vie estimée est courte (jours ou semaines), ceci en collaboration avec une équipe multidisciplinaire compétente.

Définition du symptôme réfractaire

Symptôme vécu par le patient comme insupportable et ne pouvant être contrôlé de manière satisfaisante en dépit d’une prise en charge palliative correctement menée.

Indications

• Symptôme réfractaire.
  Note: n’importe quel symptôme en situation palliative peut devenir réfractaire. Les plus fréquents sont une agitation, une dyspnée progressive, des douleurs.
• Sédation palliative en urgence pour une complication aiguë source de symptômes insupportables
  Exemples : crise de dyspnée asphyxiante, agitation sévère (RASS-Pal +3 ou +4), état de mal épileptique réfractaire, hémorragie massive, etc

Pré-requis

• Aborder le sujet de la sédation dans les meilleurs délais lorsqu’un symptôme identifié risque de devenir réfractaire.
• Consensus d’équipe.
• Accord du patient.
• Documenter une synthèse de la discussion interdisciplinaire, les symptômes réfractaires, la prise en charge entreprise jusqu’alors, les objectifs de la sédation palliative. 
• Prescrire du midazolam en réserve si une sédation palliative dot être démarrée en urgence (prescription comme pour la sédation en électif, cf. sous «En pratique»).
• Anticiper la poursuite d’autres traitements: hydratation, alimentation artificielle, oxygénothérapie par ex. ainsi que la pose d’une sonde urinaire.
• Déterminer un objectif de sédation.

Communication avec le patient et son entourage

Le principe et les objectifs de la sédation doivent être expliqués au patient, afin de l’informer et d’obtenir son accord de principe. La sédation n’est pas une sorte d’euthanasie ou d’alternative au suicide assisté. Son but n’est pas d’abréger la vie du patient mais de lui permettre de vivre les dernières heures ou jours sans expérimenter des souffrances insupportables que l’on ne peut soulager autrement. Les modalités de la sédation doivent être discutées: sédation transitoire ou pour une durée indéterminée; sédation intermittente (ex. la nuit) ou continue (24h/24).

La nécessité d’une titration progressive lors de l’induction (initiation du traitement) avec l’administration progressive de midazolam dans le but de réduire le risque d’arrêt cardiorespiratoire doit être expliquée. Ce risque n’est jamais nul. Les conséquences de la sédation doivent être abordées: risque d’encombrement, de bronchoaspiration sous sédation; risque de non réversibilité et de confusion en cas d’arrêt; communication limitée ou interrompue avec le patient; durée imprévisible.

Le patient doit être rassuré sur le fait que les traitements symptomatiques et les soins sont poursuivis pendant la sédation et que les signes et les causes possibles d’inconfort seront recherchés régulièrement avec entre autre une hétéro-évaluation de la douleur.

Il faut lui offrir la possibilité d’exprimer à ses proches son choix et l’inviter à leur communiquer ses souhaits, ses conseils ou autres, selon son désir et de pouvoir leur dire au revoir.

Durant la sédation il est important d’informer régulièrement les proches et d’explorer leur souffrance.

En pratique

Généralités

• Le médecin doit pouvoir être présent sur place dans les meilleurs délais lorsqu’une sédation est débutée.
• Un professionnel doit rester auprès du patient pendant au moins les 15 premières minutes ou jusqu’à obtention du degré de sédation satisfaisant.

Prescription de la surveillance souhaitée des signes vitaux.

Traitements

• Poursuite des soins de confort (positionnement, soins de bouche…) et traitements symptomatiques en cours, en particulier l’antalgie.
• Arrêt des somnifères et benzodiazépines autres que le midazolam.
• Arrêt des traitements per os, relais si possible et nécessaire par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
• Arrêt des traitements devenus futiles: anticoagulants, nutrition.
• Hydratation à poursuivre ou à introduire suivant souhait discuté avec le patient et les besoins du patient.

Le protocole de sédation avec du midazolam.

Le midazolam (même dilué) est stable durant 24h.

Adaptation du débit et des réserves de midazolam

En cas de sédation insuffisante, vous pouvez utiliser des réserves de midazolam :

• Doses de réserves de Midazolam en mg = 20% du débit continu en mg/h (ex: débit 10 mg/h -> réserve: 2 mg)
• Nombre de réserves : 3x/24h
• Augmenter le débit de 60% dès utilisation de 3 réserves en 1h (ex: débit 10 mg/h -> 16 mg/h)
• Si débit de 0.75 mg/kg/h insuffisant, demander un avis spécialisé (équipe de soins palliatifs)

Surveillance

Première heure : aux 15 minutes :

• Fréquence respiratoire
• Profondeur de sédation (RASS-pal, cf. tableau ci-joint)
• Atteinte des objectifs fixés

Par la suite, la fréquence des évaluations dépend du lieu de soins et des ressources à disposition.

Equipe

L’équipe médico-soignante doit pouvoir bénéficier d’un soutien et d’un debriefing au besoin.

Schéma : Richmond Agitation Sedation Scale modified for Palliative Care patients (RASS-Pal).

Richmond Agitation Sedation Scale modified for Palliative Care patients (RASS-Pal)