Prévalence
Très fréquent (jusqu’à 98% des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), jusqu’à 77% des néoplasies, jusqu’à 88% en insuffisance cardiaque terminale, etc.).
Définition
Expérience subjective d’inconfort respiratoire ressentie par le patient souvent associée à une anxiété importante et exerçant un impact majeur sur le bien-être.
La dyspnée n’est pas forcément corrélée aux signes objectifs cliniques (tachypnée, utilisation des muscles accessoires) et aux examens de laboratoire (désaturation en oxygène, anémie).
Etiologie
- Directement liée à une tumeur : obstruction ORL, épanchement pleural, obstruction bronchique avec atélectasie, lymphangite carcinomateuse, épanchement péricardique, augmentation du volume abdominal, parésie du nerf phrénique ou du nerf récurrent, syndrome de la veine cave supérieure.
- Secondaire aux traitements: post-actinique, post-chirurgie, post-chimiothérapie, sur immunothérapie.
- Liée à une insuffisance d’organe, BPCO, maladies restrictives, maladies neurologiques (sclérose latérale amyotrophique ou SLA, myopathie,…), insuffisance cardiaque.
- Comorbidités associées : cachexie, anémie, anxiété, douleur.
- Liée à un problème aigu : embolie pulmonaire, pneumonie.
Prise en charge non pharmacologique
Mesures générales
- Proposer au patient d’adapter ses activités quotidiennes.
- Installer le patient adéquatement (position semi-assise).
- Assurer le confort vestimentaire.
- Aérer la pièce.
- Rafraîchir le visage et le corps et proposer des soins de bouche fréquents.
- Répartir les soins sur la journée de façon équilibrée (fractionner les repas, épargner l’énergie du patient pendant les soins).
- Proposer de la physiothérapie respiratoire, des techniques de relaxation ou des approches telles que l’hypnose ou la sophrologie.
- Veiller à sa propre attitude lors des soins (voix calme et posée, éviter les imprévus).
Mesures particulières
- Ventilateur.
- Oxygénothérapie: à but symptomatique si patient peu ou pas hypoxémique, attention à l’assèchement des muqueuses.
- Ventilation non invasive, oxygène à haut débit (Optiflow).
- Stent bronchique, radiothérapie si indiqué.
Prise en charge pharmacologique
Opiacés
Les opiacés diminuent efficacement la perception de la dyspnée.
- Patient déjà sous opiacés à visée antalgique: augmentation de la posologie de 20 à 30%.
- Patient pas encore sous opiacés: comme pour le traitement de la douleur.
Voie orale: 5 mg morphine/4h (2,5 mg à 3 mg chez le patient très âgé).
Voie SC: 50% des doses orales. - Probable effet de classe des opiacés.
Anxiolytiques
Benzodiazépines si composante anxieuse marquée :
- lorazépam 0.5-1 mg orodispersible ou SC /8h, à titrer
- clonazepam 0.25 à 1 mg per os ou SC1 à 3x/jour
Cave : les benzodiazépines n’ont pas d’effet sur la dyspnée.
Corticostéroïdes
- Utilité si : asthme, BPCO, syndrome veine cave supérieure, lymphangite carcinomateuse, tumeur solide obstructive, phase aiguë de pneumonite radique, pneumonite sur immunothérapie
- Selon l’indication : Dexamethasone 4 à 16 mg/jour PO, SC, IV
- Une fois les symptômes améliorés, diminuer progressivement jusqu’à la dose minimum efficace.
Autres
- Bronchodilatateurs si BPCO
- Diurétiques si composante d’insuffisance cardiaque ou de surcharge, par exemple torasémide PO (N.B.: le furosémide peut aussi s’administrer par voie SC).
En cas de dyspnée réfractaire ou en anticipation d’une détresse respiratoire aiguë : discuter la sédation palliative.
En cas de dyspnée aiguë :
- Utiliser les réserves de morphine (p. ex: 2 mg IV; 2.5 mg SC)
- Prescrire des réserves de midazolam 3 mg IV ou 6 mg SC.