Traitement du cancer du poumon

Le traitement d’un cancer du poumon dépend d’un ensemble de facteurs : le type de tumeur, le stade de la maladie, la fonction respiratoire et d’autres liés à l’état de santé général du patient.

Une fois le diagnostic établi, le groupe d’experts du tumor board poumon, pour les différentes spécialités concernées, se réunit pour évaluer toutes les dimensions de la maladie et proposer la meilleure thérapie possible. Le choix du traitement est effectué ensuite, après discussion avec le patient.

L’intervention chirurgicale vise à enlever toute la tumeur et les ganglions lymphatiques voisins, en préservant autant que possible le tissu pulmonaire. La technique chirurgicale sera discutée selon le volume de la tumeur, sa localisation et ses éventuelles extensions locorégionales ainsi que selon l’état du patient, particulièrement en relation à sa fonction cardio-respiratoire. Les techniques opératoires utilisées sont :

• la thoracoscopie
• la thoracotomie

L’équipe chirurgicale du service de chirurgie thoracique des HUG a, depuis 2011, introduit et développé des techniques chirurgicales mini-invasives (thoracoscopie), y compris pour les résections pulmonaires pour cancer. Les recherches et développements en cours portent essentiellement sur les résections limitées pour cancer par thoracoscopie, afin de limiter le plus possible l’extension de la résection pulmonaire, particulièrement pour les petits cancers pulmonaires (généralement < 2 cm). Cette approche permet une guérison aussi bonne qu’avec une résection plus étendue, avec un impact minimal sur la qualité de vie. Des techniques novatrices utilisant des marqueurs fluorescents sont appliquées pour l’identification précise des zones à réséquer. 

La chimiothérapie repose sur l’emploi de médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses ou en empêchent la croissance : les cytostatiques. Ces traitements peuvent être envisagés, sous certaines conditions, après l’opération pour détruire les cellules cancéreuses résiduelles. Ils peuvent également être utilisés avant l’opération pour réduire le volume de la tumeur et créer de meilleures conditions pour opérer.

La chimiothérapie peut être aussi utilisée en association avec de la radiothérapie dans les cas de cancers bronchiques localement avancés (stade III selon la classification TNM).

En cas de maladie dépassée, métastatique donc inopérable, la chimiothérapie conventionnelle en combinaison avec des « checkpoint inhibiteurs » (immunothérapie) est le traitement de référence. Ce traitement est indiqué pour les patients dont la tumeur ne présente pas une altération moléculaire particulière (par exemple, mutation de l’EGFR ou translocation ALK ou ROS1).

De nouvelles catégories de médicaments ont été développées : les checkpoints inhibiteurs ou immunothérapie et les thérapies ciblées.

• Le but de l’immunothérapie est d’induire une réponse immunitaire à médiation cellulaire, principalement des lymphocytes T cytotoxiques, capables de détruire sélectivement les cellules tumorales. La réponse immunitaire anti tumorale engage une cascade d’interactions entre la cellule présentatrice de l’antigène, la cellule tumorale et les lymphocytes T. Il existe une inhibition non souhaitable dans le contexte oncologique de cette réponse immunitaire spécifique impliquant des points de contrôle (check-point) immunitaires. Le traitement peut être donné seul ou en combinaison avec la chimiothérapie en fonction du niveau d’expression d’une protéine exprimée sur la cellule tumorale qui s’appelle PD-L1. Si le taux d’expression est supérieur à 50%, le traitement d’immunothérapie seul pourra être envisagé ; si le niveau est inférieur à 50% alors l’immunothérapie sera donnée avec la chimiothérapie. 
   
• Le traitement ciblé a recours à des médicaments pour cibler des molécules spécifiques, comme des protéines, présentes à la surface ou à l’intérieur des cellules cancéreuses. Ces molécules contribuent à l’envoi de signaux qui indiquent aux cellules de croître ou de se diviser. En ciblant ces molécules, les médicaments interrompent la croissance et la propagation des cellules cancéreuses tout en limitant les dommages aux cellules normales. Le traitement ciblé peut aussi être appelé traitement à ciblage moléculaire. 

La radiothérapie consiste à recourir à des rayons qui atteignent la tumeur et détruisent les cellules cancéreuses. Les rayons attaquent les cellules cancéreuses qui, ne pouvant plus se diviser ni proliférer, finissent par mourir.

Pour le cancer du poumon, la radiothérapie est avant tout indiquée lorsqu’une opération n’est pas ou plus possible et que la tumeur ou ses métastases sont circonscrites localement. La radiothérapie peut aussi être associée à une chimiothérapie, en la précédant ou en la suivant.

Selon la situation clinique, les experts peuvent être amenés à proposer une combinaison de chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Dans certaines situations, aucun traitement à visée oncologique ne peut être prescrit. Pour ces patients, une prise en charge palliative multidisciplinaire est proposée dont le but est d’éviter ou de limiter au maximum toute souffrance physique (toux, douleur, peine à respirer, étouffement) et d’assurer la meilleure qualité de vie.

• difficulté à respirer
• toux
• douleurs
• saignements
• autres

L’éventail des traitements possibles est large et doit être évalué pour chaque cas individuellement. Il s’étend de l’administration de médicaments, par exemple anti-tussif, à des méthodes de radiologie ou de pneumologie interventionnelles, par exemple embolisation endovasculaire, désobstruction des voies aériennes, pose de stent, talcage de plèvre etc.