La prise en charge thérapeutique des gelures doit se baser sur les données physiopathologiques, pour cela, il apparait nécessaire de :
- Réchauffer
- Lutter contre le vasospasme = fermeture des vaisseaux
- Lutter contre l’hyperviscosité = sang trop épais qui forme des bouchons qui obstruent les vaisseaux
- Lutter contre la nécrose secondaire progressive à l’origine de thromboses
- Lutter contre l’inflammation et l’œdème
Traitement médical spécifique
Le réchauffement rapide
Le réchauffement des parties gelées dans un bain d’eau chaude à 38-40°C associée à un antiseptique doux pendant 1heure reste un traitement simple et efficace; facilement réalisable par tous et dès que l’environnement le permet (refuge, bivouac, camp de base), il peut être démarré précocement, avant l’arrivée même des secours et le début de tout traitement médicamenteux.
Le réchauffement précoce et rapide demeure la base de la prise en charge sur le terrain des gelures. Une fois le réchauffement fait, il convient d’éviter tout regel, ce qui pourrait augmenter sévèrement la gravité de la gelure.
C’est uniquement après avoir réchauffé que l’on est en mesure de classifier la gelure et évaluer sa gravité.
Les traitements médicamenteux
- L'aspirine
Fluidifie le sang et évite la formation de nouveaux bouchons.
- Les anti-inflammatoire non stéroïdiens : AINS de type ibuprofène
En plus de l’effet anti-inflammatoire, les AINS éviteraient la formation de bouchons comme le prévient l’aspirine.
- Les vasodilatateurs utilisés également pour l’œdème pulmonaire de haute altitude.
De plus, il s’avère que souvent, les gelures ont un pronostic plus péjoratif en haute altitude ; l’effet cumulé du froid, du manque d’oxygène et de la polyglobulie (augmentation du nombre de globules rouges) limite une bonne vascularisation et rend l’atteinte plus sévère.
Ces Médicaments font encore l’objet d’études dans la prise en charge des gelures.
- L’Iloprost
L’iloprost apparait, comme un traitement efficace, ayant fait preuve scientifiquement de son efficacité, avec une diminution nette du risque d’amputation dans les gelures sévères de grade 3 et 4 : le risque d’amputation serait diminué par 2 s’il était administré dans les 24h.
Cependant, cette molécule n’est malheureusement pas disponible dans certains pays. De plus, l’iloprost n’existe que sous forme intra-veineuse et ne peut être administrée, pour le moment, qu’en milieu hospitalier. Cependant, ce traitement présente peu de contre-indications et peu d’effets secondaires graves, lui conférant un excellent rapport bénéfice/risque.
- La thrombolyse générale ou localisée
Ce traitement présente toutefois un risque hémorragique non négligeable et ne devrait être proposé que dans le cas des gelures graves (minimum grade 4). Le rapport bénéfice/risque de ce traitement peut parfois être discutable.
Mesures médicales associées
Les pansements
Tout d’abord il est important de percer précocement les ampoules volumineuses et compressives pour éviter une aggravation de la souffrance des tissus (peau, tendons, nerfs…) par compression directe.
Il n’est pas toujours aisé de procéder à l’ablation des ampoules, d’autant plus lorsque l’hygiène n’est pas optimale, notamment en expédition.
Il conviendra alors de réaliser quotidiennement des pansements pour surveiller l’évolution des plaies et prévenir tout risque de surinfection.
Selon les équipes, certains préfèrent l’utilisation des pansements hydro colloïdes, d’autres utilisent des extraits naturels d’Aloe vera ou encore du miel.
Sur le terrain il reste toutefois plus simple d’utiliser des pommades à base de sels d’argent qui présentent une action préventive contre les infections (flammazine ou ialuset plus).
L'hydratation et les antibiotiques
L’hydratation apparait comme une mesure associée essentielle de la prise en charge des gelures afin de permettre une meilleure fluidification du sang.
Ensuite, en prévention du risque infectieux, un antibiotique est quasiment systématiquement donné : en général on prescrit de l’augmentin qui cible bien les germes pouvant être en cause de surinfection.
En expédition, la question de l’antibiothérapie, ne doit pas se poser : elle doit être systématique.
Traitement chirurgical
La chirurgie peut être réalisée à différents stades de la prise en charge thérapeutique des gelures.
L’objectif est d’être le plus conservateur possible afin de diminuer le risque de séquelles ultérieures.
Autrefois, le dicton « gelure en janvier, amputation en juillet », régissait la prise en charge chirurgicale.
Cependant, encore de nos jours, la chirurgie est effectuée, en phase secondaire, après prise en charge médicale adaptée afin d’optimiser la récupération osseuse et tissulaire. Le chirurgien attend la formation du sillon de délimitation entre les tissus morts et vivants pour entreprendre les amputations. On attend, en général, J30-J45, pour réaliser ces chirurgies.
