Préserver la fertilité chez les femmes jeunes atteintes d’un cancer
Les traitements contre le cancer ont considérablement évolués ces dernières années et d’augmenter la survie des personnes atteintes. Toutefois, cette amélioration du pronostic s’accompagne souvent chez les patientes jeunes d’une altération de la fertilité et d’une insuffisance ovarienne précoce. Selon le type de cancer et de thérapie envisagés, le médecin doit être à même d’orienter la patientes vers des options visant à préserver les chances d’avoir un enfant à l’issue des traitements.
Les avancées dans le domaine de la procréation médicalement assistée permettent actuellement de proposer plusieurs options. Le facteur temps est primordial dans cette prise en charge, puisque les options doivent être discutées et mises en œuvre avant le début des traitements. La séquence de la prise en charge oncologique ne devant pas être modifiée ou retardée, ceci pour ne pas compromettre les chances de guérison.
Les différentes options chez une patiente jeune présentant une maladie oncologique visant à conserver la fertilité sont :
- La fécondation in-vitro (FIV) : La FIV est clairement à ce jour la technique la plus efficace pour préserver la fertilité. Elle est généralement réservée aux patientes en couple ayant un partenaire masculin. Un prélèvement d’ovocytes est proposé et suivi d’une fécondation avec le sperme du partenaire. Le zygote obtenu sera congelé et utilisé à l’issue du traitement oncologique, lorsque le couple le souhaite. Il est également possible de congeler des ovocytes qui seront ensuite utilisés dans le cadre d’une FIV lors d’un projet ultérieur d’enfant. Les taux de succès sont pour l’instant moins bons que ceux de la congélation d’un zygote (2). Ces méthodes ont l’inconvénient de nécessiter une stimulation hormonale qui peut être contre-indiquée en cas de cancers sensibles aux hormones. Des protocoles de stimulation ovarienne utilisant le letrozole et le tamoxifène ont montré des résultats encourageants qui permettraient d’éviter l’exposition de ces patientes aux stimulations œstrogéniques (3). Toutefois, l’effet de la stimulation ovarienne sur le risque de récidive à long terme ainsi que le risque de tératogénicité des composés utilisés ne sont pas encore connues.
- La maturation folliculaire in-vitro : La maturation ovocytaire in vitro (MIV) consiste à prélever des ovocytes immatures pour ensuite effectuer leur maturation en laboratoire. La MIV ne nécessite pas de stimulation ovarienne et permet ainsi d’éviter les inconvénients liés à celle-ci. Malgré son caractère encore expérimental, la MIV constitue, une alternative thérapeutique. Plusieurs centaines d’enfants sont déjà nés grâce à cette technique, bien que les taux d’implantations et de grossesses semblent inférieurs à ceux observés après une FIV conventionnelle.
- La congélation de tissu ovarien : La congélation de tissu ovarien et sa réimplantation afin d’obtenir une grossesse spontanée ou par FIV est une autre possibilité. Idéalement, le prélèvement est effectué par laparoscopie. Il offre ainsi la possibilité de débuter un traitement de chimiothérapie le lendemain de l’intervention. L’examen d’un fragment du tissu ovarien prélevé doit exclure une éventuelle localisation secondaire du cancer, l’autogreffe pouvant provoquer une reprise de la maladie initiale. Le tissu ovarien est congelé dans l’attente d’une utilisation une fois la patiente guérie de son cancer. Il peut aussi permettre de restituer une sécrétion hormonale. Malheureusement, la décongélation et réimplantation entraîne une perte importante de la réserve ovarienne. Cette technique s’adresse à des femmes jeunes (< 35 ans) pour qui le risque d’infertilité est certain (hémopathies malignes, tumeurs solides de la jeune fille (sarcome)). La première grossesse a été rapportée en 2000 et depuis, plusieurs études ont rapporté des enfants nés d’autogreffe.
- L’utilisation d’agoniste de la GnRHa : Les agonistes de la GnRH entraînent un état de ménopause chimique transitoire qui est réversible à l’arrêt du traitement. On présume que la mise au repos des ovaires avant et pendant une chimiothérapie est susceptible de conférer un effet protecteur pour la fertilité à venir. Plusieurs essais cliniques non-randomisés soutiennent cette hypothèse qui est encore évaluée dans le cadre d’essais cliniques.
Quel rôle pour le médecin qui annonce un cancer chez une femme jeune ?
Dans la pratique clinique, il s’agit d’un sujet délicat, à la fois pour les femmes qui viennent d’apprendre leur maladie et pour le médecin, souvent non formé à cette approche. Les conditions de la première consultation, consacrée à l’annonce du diagnostic et à la planification des traitements ne permettent souvent pas d’aborder directement les problèmes liés à la fertilité. Les médecins devraient toutefois être à même, d’aborder ce sujet et de proposer à ces jeunes patientes des pistes concrètes avant de débuter les traitements oncologiques. Il est important d’informer la patiente des limites de ces méthodes.
En résumé, il existe des circonstances ou une conservation de la fertilité est possible et doit être proposées aux patientes jeunes présentant un cancer dont le traitement est à risque de provoquer une infertilité. Chaque situation nécessite une évaluation minutieuse multidisciplinaire afin de déterminer ce que peut apporter la médecine de la reproduction.