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Les maladies du foie
Hôpital des enfants
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Les maladies du foie de l’enfant sont diverses. Contrairement à l’adulte, elles ne sont pas associées à des habitudes de vie, mais sont le plus souvent liées à un problème congénital. Il est important de savoir que les maladies du foie de l’enfant sont toutes rares.
Par conséquent, si la maladie de votre enfant ne figure pas sur cette liste, c’est parce que nous avons choisi de présenter, de manière résumées, les plus fréquentes.
L’atrésie des voies biliaires est caractérisée par une obstruction des voies biliaires (ensemble des canaux qui collectent la bile synthétisée dans le foie et la transportent dans l’intestin) survenant en période périnatale. C’est la cause la plus fréquente de choléstase (rétention biliaire) néonatale. Elle est une affection rare et concerne 1 naissance vivante sur 18 000 en Europe. Les filles sont un peu plus souvent atteintes que les garçons.
L’atrésie des voies biliaires est une affection non héréditaire d’origine inconnue.
Le diagnostic est évoqué en présence d’une jaunisse (ictère) à la naissance, de selles décolorées (jaune-claires, grises) et d’une hépatomégalie (augmentation du volume du foie repérable à la palpation).
Non traitée, l’atrésie des voies biliaires évolue vers une cirrhose biliaire (rétrécissement du foie avec détérioration sévère de son fonctionnement) en quelques mois, et conduit au décès de l’enfant dans les premières années de vie.
Comme il n’existe pas de traitement médicamenteux pour l’atrésie des voies biliaires, il est indiqué de réaliser une intervention de Kasaï (hépato-porto-entérostomie). Cette intervention doit être effectuée rapidement, une fois le diagnostic posé, afin de restaurer le flux biliaire vers l’intestin. En cas de progression de la cirrhose biliaire malgré l’opération, la transplantation hépatique est nécessaire.
Environs 40% des enfants atteints d’une atrésie des voies biliaires ont besoin d’une transplantation hépatique avant l’âge de 5 ans, 80% des enfants sont transplantés avant l’âge de 20 ans. Il est important de préciser que la survie des patients est très bonne (approchant les 100%), avec une qualité de vie proche de la normale pour la plupart d’entre eux.
Une cholestase intrahépatique progressive familiale désigne des maladies hépatiques génétiques rares, appelées PFIC (selon la dénomination anglaise de la maladie, Progressive Intrahepatic Familial Cholestasis). Elles se caractérisent par une accumulation de bile (cholestase) dans le foie. En raison d’un défaut de transport de la bile des hépatocytes (cellules du foie) vers les canaux biliaires, la bile s’accumule dans les hépatocytes qui sont alors exposés aux effets toxiques des acides biliaires.
Quatre types de PFIC ont été identifiés en fonction des molécules affectées par cette maladie génétique :
Elles atteignent un nouveau-né sur 50 000 à 100 000 naissances.
Les PFIC sont des maladies à transmission autosomique récessive. Pour que la maladie se déclare, un enfant doit alors hériter de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent. Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
De plus en plus d’études suggèrent que les porteurs peuvent être atteints de la maladie mais à un âge plus avancé.
Les symptômes apparaissent le plus souvent pendant la première année de vie et la maladie évolue ensuite en cirrhose. Le symptôme le plus fréquent est un prurit intense et handicapant. Chez les bébés, on observe une dégradation de l’état général en raison de l’inconfort constant provoqué par les démangeaisons.
Contrairement à d’autres causes de cholestase, la jaunisse est peu visible. On observe également un retard de croissance et des déficits en vitamines. Les manifestations varient toutefois selon le type de PFIC :
En effectuant des analyses de sang comprenant des tests génétiques et une biopsie du foie .
Il n’existe pas de médicament permettant une guérison complète. L’objectif est de faciliter le flux biliaire et ainsi diminuer le prurit. Des médicaments comme l’acide ursodéoxycholique ou la rifampicine sont d’abord prescrits. Dans quelques cas de PFIC-2, il existe des traitements expérimentaux.
En cas de persistance des symptômes, une chirurgie peut être proposée pour dévier une partie du flux biliaire vers soit
Si malgré ces interventions, la situation s’aggrave (prurit réfractaire ou cirrhose), on a alors recours à la transplantation hépatique.
Le pronostic sans transplantation hépatique est l’évolution vers la cirrhose et le risque de cancer de foie. Le pronostic avec transplantation hépatique est excellent. Cependant, des cas de maladie ressemblant à une récidive de PFIC-2 sur le greffon hépatique ont été décrits.
Le foie est progressivement comblé par des ponts de fibrose (tissu de rétrécissement). Le sang ne peut plus traverser le foie normalement. Il s’ensuit une augmentation de la pression sanguine dans les vaisseaux en amont, notamment la veine porte (hypertension portale ).
Une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) en est la conséquence, ainsi que des varices de l'œsophage (dilatation des veines autour de l’œsophage) qui peuvent s’associer à des hémorragies (saignements) gastro-intestinales.
Il existe une dilatation anormale des canaux biliaires dans le foie. Le transport de la bile du foie vers l’intestin est donc ralenti et le patient peut développer un ictère (jaunisse). Comme la bile a tendance à stagner dans les canaux, ils peuvent s’infecter (cholangite). Ces cholangites pouvant être sévères, elles nécessitent souvent un traitement antibiotique intraveineux.
Une autre complication de la maladie de Caroli est la lithiase (calculs) biliaire, qui peut entraîner des coliques biliaires ou des épisodes de pancréatite .
Une variante plus fréquente de cette maladie, appelée syndrome de Caroli, est caractérisée par des dilatations des grands canaux biliaires en association avec une fibrose hépatique congénitale. Les patients atteints du syndrome de Caroli ont une fibrose hépatique significative et peuvent donc présenter des symptômes combinés des deux maladies discutées ci-dessus.
Ce syndrome peut être associé à la maladie polykystique rénale autosomique récessive (développement de kystes au niveau des reins) et d’autres maladies héréditaires dites «ciliopathies».
La fibrose congénitale hépatique et le syndrome de Caroli sont des maladies génétiques rares pouvant se développer dès la petite enfance.
La maladie de Caroli peut survenir à tout âge et affecte surtout les filles et femmes. L'étiologie est inconnue et son occurrence est sporadique.
Le diagnostic repose sur l'imagerie (échographie, scanner, ou cholangiographie par résonance magnétique). Parfois une cholangiographie directe (visualisation de l’arbre biliaire par injection de contraste) et une biopsie du foie sont nécessaires. Des cas de diagnostic prénatal par échographie ont été rapportés.
En cas d’hypertension portale trop importante, ou d’infections récidivantes, ou de fortes perturbations du fonctionnement du foie, le traitement de choix est la transplantation hépatique. En cas d’atteinte rénale sévère, une transplantation rénale pourrait aussi être proposée.
Dans le cas de la maladie de Caroli, la prise en charge dépend de la présentation clinique, de la localisation et de l'état d'évolution de la maladie. Elle peut être conservatrice (antibiotiques, acide ursodéoxycholique, drainage biliaire) ou chirurgicale (incluant en dernier recours une transplantation hépatique).
Le pronostic est variable et dépend de la fréquence et de la sévérité des épisodes de cholangite, de la présence de maladies associées, et du risque accru de cancer des voies biliaires.
L’insuffisance hépatocellulaire aiguë (ou l’insuffisance hépatique aiguë) est un état critique qui menace la vie. Les hépatocytes (cellules du foie) travaillent insuffisamment, ce qui peut entraîner de graves complications.
Elles sont multiples, mais ne sont identifiées que dans environ 50% des cas. Parmi les causes connues, on retrouve :
L’insuffisance hépatocellulaire aiguë survient de manière soudaine chez un patient apparemment en bonne santé. Les symptômes sont variables :
Les signes dépendent de l’origine de l’insuffisance hépatique. En général, les médecins surveillent l’enfant de près aux soins intensifs et essaient de maintenir les fonctions de ses différents organes, dont celle de son foie.
Si la situation devient critique, la transplantation hépatique en urgence est le seul traitement possible.
L’étape critique est avant la transplantation hépatique. Après, le pronostic de survie est excellent, même si selon la maladie primaire il peut y avoir des séquelles, en particulier neurologiques.
Rares chez l’enfant, elles représentent 1% de toutes les tumeurs solides pédiatriques et sont malignes dans deux tiers des cas.
Elles sont pour la plupart d’origine vasculaire (hémangiome, hémangioendothéliome), suivies, par ordre de fréquence, de l’hamartome mésenchymateux congénital, de l’hyperplasie nodulaire focale et de l’adénome.
La majorité d’entre elles (90%, métastases exclues) se divisent en deux groupes :
Enfin, un troisième type de tumeur existe, beaucoup plus rare, il s’agit du sarcome qui représente le 10% des tumeurs hépatiques malignes et atteint généralement l’enfant d’âge scolaire.
La tumeur se manifeste le plus souvent par l’apparition d’une masse dans l’abdomen, généralement palpable, accompagnée parfois d’une douleur abdominale.
Le bilan se fait avec un CT-scan ou une imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM). Les images permettent d’évaluer l’extension de la tumeur. Souvent une biopsie du foie de la tumeur est réalisée sous anesthésie générale afin de connaitre précisément sa nature et proposer le traitement le plus adapté.
Pour les tumeurs bénignes, une simple surveillance par échographie est souvent indiquée et une chirurgie doit rarement être réalisée.
L’objectif du traitement des tumeurs malignes est d’aboutir à l’ablation chirurgicale complète de la tumeur.
Cette intervention s’accompagne presque toujours d’une chimiothérapie avant et après l’opération. Dans certains cas, des techniques de radiologie interventionnelle sont proposées.
Les progrès dans la prise en charge médico-chirurgicale des tumeurs malignes ont beaucoup contribué à l’amélioration du pronostic des enfants atteints d’une de ces tumeurs.
Qu’est-ce que l’hypertension portale et comment se traite-t-elle ? Quelle est la fonction du foie ? Que se passe-t-il lorsque le foie est malade ? Une vidéo d’animation a spécialement été créé pour les enfants et parents concernés par ce sujet qui permet de mieux comprendre l’hypertension portale.
Créé par la Pre Valérie McLin (médecin responsable de Centre suisse du foie de l’enfant, l’Unité de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, HUG), ce clip d’animation a été réalisé par la société Toysfilms, grâce au soutien de la fondation Gourgas.
Comme mentionné dans la vidéo, la cause la plus fréquente de l'hypertension portale chez l'enfant est l'obstruction de la veine porte en dehors du foie, le cavernome porte. Elle peut entraîner un saignement des varices œsophagiennes ou d’autres problèmes. Dans cette situation, un traitement chirurgical peut être proposé dans la majorité des cas.
La vidéo parle d’un «shunt» : c’est le shunt classique de Rex, aussi appelé le shunt méso-Rex. C’est une sorte de pont pour contourner l’obstacle en dehors du foie, le cavernome porte : les chirurgiens utilisent une veine du cou de l’enfant, qui peut facilement être enlevée, qu’ils posent entre une grosse veine de l’intestin, la veine mésentérique supérieure, et l’espace de Rex, un endroit de la veine porte dans le foie qui est assez aisément accessible par le chirurgien.
Ainsi le flux sanguin, bloqué par le cavernome et en hyperpression, trouve de nouveau aisément son chemin par le pont appelé le shunt méso-Rex, et peut finalement de nouveau circuler normalement, sans résistance, à travers le foie. Le circuit physiologique est rétabli !
Ce terme désigne la dilatation congénitale de la voie biliaire principale (qui amène la bile du foie vers l’intestin) et/ou des voies biliaires intra-hépatiques (dans le foie).
Le kyste peut se développer lorsque la jonction entre la voie biliaire principale et le canal pancréatique est trop éloignée de l’intestin. Les sucs pancréatiques (qui sont irritants) refluent alors vers le foie à travers le cholédoque.
Ce phénomène provoque une irritation et favorise le développement d’un kyste. L’affection est très rare avec une incidence en Europe de 1 cas pour 100’000 naissances, mais avec une tendance à devenir plus fréquente.
Le kyste du cholédoque peut se manifester chez le petit enfant par des crises douloureuses abdominales, ou une pancréatite (inflammation du pancréas), ou une jaunisse (ictère), ou encore par la découverte d’une masse au niveau du ventre à droite. Les conséquences à très long terme peuvent être une cirrhose biliaire (rétrecissement du foie avec détérioration de son fonctionnement) ou, dans 30% des cas à l’âge adulte, une évolution vers un cancer de la voie biliaire.
Le diagnostic avant la naissance est possible si la dilatation du cholédoque est importante et visible sur les échographies prénatales. Le risque principal est de la confondre avec une atrésie des voies biliaires (cf. chapitre atrésie des voies biliaires) de forme kystique qui nécessiterait un traitement urgent, tandis que le kyste du cholédoque peut être enlevé en différé vers l’âge de 3-6 mois.
Après la naissance, le diagnostic est réalisé par échographie et par la cholangio-pancréatographie par résonnance magnétique (cholangio-IRM) qui permet de définir la morphologie précise du kyste.
Le traitement est toujours chirurgical. Il doit être fait non-urgemment mais assez rapidement après avoir posé le diagnostic, afin de limiter le développement d’une fibrose/cirrhose hépatique ou des complications du kyste. La chirurgie comprend :
Les résultats postopératoires sont excellents avec une guérison habituellement sans séquelles.
Toutefois, une surveillance prolongée à l’aide d’une échographie annuelle est nécessaire afin de dépister un éventuel développement vers un cancer de la voie biliaire résiduelle millimétrique en dehors du foie, événement extrêmement rare.
Elle est caractérisée par l’accumulation toxique de cuivre dans divers organes, essentiellement au niveau du foie et du cerveau.
Elle affecte de 1 personne sur 30 000 à une personne sur 100 000 selon les pays.
La maladie de Wilson est une maladie génétique héréditaire rare. Elle se transmet de façon autosomique récessive, c’est-à-dire que le gène responsable de la maladie est récessif.
Pour que la maladie se déclare, un enfant doit avoir hérité de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent. Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
Ils n’apparaissent qu’à partir de l’âge de 3 ans et le plus souvent à l’adolescence (10-20 ans). Il faut en effet plusieurs années avant que l’accumulation de cuivre ne devienne toxique pour l’organisme.
L’atteinte du foie peut se manifester par l’apparition d’une jaunisse (ictère), d’une augmentation du volume du foie (hépatomégalie) et dans les cas plus avancés, par de l’accumulation de liquide dans l’abdomen, nommé «ascite».
L’atteinte du cerveau apparaît plus tardivement à partir de l’adolescence. Les symptômes sont variables en fonction de la zone endommagée: difficultés scolaires, tremblements, troubles de la déglutition, de l’écriture ou du langage.
Certains malades peuvent également présenter des troubles psychiatriques.
Il est difficile à poser et nécessite divers examens complémentaires : analyses de sang et d’urine, et souvent une biopsie du foie . Une recherche de mutation génétique est effectuée chez l’enfant pour confirmer le diagnostic, et chez les membres de la famille pour identifier les porteurs de la maladie.
Il existe un traitement médicamenteux qui doit être pris à vie. Il a pour but de diminuer le taux de cuivre dans l’organisme.
Il dépend de la précocité du diagnostic et de la rapidité de l’instauration d’un traitement. Si le diagnostic de la maladie de Wilson est tardif (par exemple à l’adolescence), la gravité de l’atteinte hépatique nécessite souvent le recours à une transplantation de foie.
Si le diagnostic est fait à l’âge adulte, les séquelles neurologiques sont souvent irréversibles.
L’A1AT est une protéine fabriquée par le foie qui circule normalement dans le sang. Elle protège les organes contre l’agression des enzymes libérées par certaines cellules lors d’une inflammation (une infection par exemple).
Dans cette maladie, l’A1AT reste dans le foie et ne joue plus son rôle protecteur. Les enzymes ne sont plus neutralisés et attaquent principalement les poumons en les détruisant de manière progressive. Cela mène à un emphysème (présence de bulles d’air dans le tissu pulmonaire).
Le déficit en A1AT est une maladie génétique. Elle est due à une mutation du gène qui contrôle la production d’A1AT. Elle se transmet de façon autosomique récessive, c’est-à-dire que le gène responsable de la maladie est récessif.
Pour que la maladie se déclare, un enfant doit avoir hérité de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent. Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
Au niveau des poumons, ils apparaissent souvent à l’âge adulte et sont aggravés par le tabac : essoufflement, toux, sifflements lors de la respiration et infections pulmonaires.
Au niveau du foie, le déficit en A1AT entraînent une inflammation (hépatite), pouvant mener à une cirrhose . Parfois, une jaunisse peut survenir dès la naissance ou plus tard.
Les symptômes sont variables. Certains patients restent asymptomatiques.
En général, une simple prise de sang suffit pour diagnostiquer cette maladie en mesurant la quantité d’A1AT dans le sang. D’autres examens peuvent être réalisés pour décrire plus précisément le type de déficit et pour évaluer l’état du foie : un ultrason de l’abdomen, d’autres tests sanguins et une biopsie du foie.
Pour traiter les symptômes pulmonaires apparaissant à l’âge adulte, on utilise des broncho-dilatateurs et des corticoïdes. Il est fortement conseillé à l’entourage de l’enfant de ne pas fumer.
Il est également recommandé au patient de se vacciner contre les bactéries et les virus susceptibles d’endommager les poumons et le foie (grippe, pneumocoque, hépatites A et B).
Dans les formes très graves de déficit en A1AT, on peut avoir recours à la greffe de foie ou de poumons.
La LAL est une protéine fabriquée par le foie qui circule normalement dans le sang. Elle participe à la dégradation des graisses dans l’organisme.
Son déficit provoque une accumulation de lipides, en particulier des esters de cholestérol et des triglycérides, dans le foie, le cœur et d’autres organes, ce qui perturbe leur fonctionnement.
Cette maladie génétique provoque des complications hépatiques, un taux de cholestérol élevé dans le sang.
C’est une maladie génétique, due à une mutation du gène LIPA. Elle se transmet de façon autosomique récessive, c’est-à-dire que le gène responsable de la maladie est récessif.
Pour que la maladie se déclare, un enfant doit avoir hérité de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent. Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
Elle peut affecter des personnes de tout âge, de la naissance à l’âge adulte.
Au niveau du foie, on observe une augmentation du taux d’enzymes hépatiques et une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) qui peut évoluer vers une fibrose, une cirrhose et une insuffisance hépatiques.
Au niveau cardiovasculaire, on constate une augmentation du taux de mauvais cholestérol (LDL), une diminution du taux de bon cholestérol (HDL) et une athérosclérose accélérée.
Comme souvent avec d’autres maladies rares, le diagnostic est fréquemment retardé car le déficit en LAL est souvent confondu avec d’autres maladies plus répandues. Dans la mesure où les personnes atteintes d’un déficit en LAL ont très peu ou pas d’enzyme LAL dans le sang, le diagnostic peut être réalisé à l’aide d’un test sanguin enzymatique.
Il existe un traitement appelé sebelipase-alpha qui a fait ses preuves tant dans la présentation précoce chez le nouveau né que chez l’enfant plus grand.
La maladie qui se déclare chez le nourrisson peut être très sévère, voire mortelle. La maladie se déclarant plus tardivement est moins sévère. Dans certains cas, la transplantation hépatique peut être un traitement.
Il s’agit de calculs présents dans la vésicule et dans les voies biliaires intra et extra hépatiques (dans et en dehors du foie).
L’origine de la lithiase biliaire de l’enfant n’est retrouvée que dans 30% des cas. Parfois elle est due à un excès de cholestérol dans le sang.
Elle est favorisée par certaines maladies chroniques, par exemple les hémopathies hémolytiques, par la nutrition parentérale prolongée, ou par les résections étendues de l’intestin grêle.
La lithiase biliaire est souvent asymptomatique et n’est détectée que de façon fortuite lors d’une échographie du ventre. Toutefois, elle peut causer des crises de douleur abdominale, appelées « coliques biliaires ».
Les deux grandes complications sont la cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule biliaire) et la migration de calculs dans la voie biliaire principale avec un risque de rétention biliaire (qui s’associe à une jaunisse) ou de pancréatite (inflammation du pancréas).
L’échographie abdominale permet le diagnostic, elle peut être complétée par une cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (cholangio-IRM).
Un bilan sanguin s’ajoute à l’imagerie, afin de rechercher l’origine de la lithiase et une éventuelle irritation du foie et/ou du pancréas.
La lithiase biliaire asymptomatique et sans cause connue est simplement surveillée, car sa disparition spontanée est possible.
La lithiase biliaire symptomatique ou secondaire à une hémolyse chronique (destruction des globules rouges avec anémie comme dans les cas de drepanocytose ou sphérocytose), nécessite un traitement chirurgical qui consiste à enlever la vésicule biliaire par laparoscopie.
Une cholangiographie (visualisation des voies biliaires) est souvent effectuée en cours d’intervention afin d’éliminer un calcul « coincé » dans la voie biliaire.
Chez le nourrisson, la cholangiographie percutanée permet souvent de nettoyer la voie biliaire des calculs qui l’obstrue, mais parfois une laparotomie doit être réalisée.
L’hépatite auto-immune (HAI) et la cholangite sclérosante sont des maladies auto-immunes, c’est-à-dire que l’organisme attaque ses propres cellules. En d’autres termes, le foie est attaqué par des anticorps produits par l’organisme.
L’hépatite auto-immune est plus fréquente chez les filles. Le diagnostic est posé grâce à une biopsie du foie du foie qui montre l’atteinte de l’organe. Les résultats des analyses de sang sont perturbés et permettent de détecter la présence de certains anticorps dans le sang.
La cholangite sclérosante (PSC-primary sclerosing cholangitis) est plus fréquentes chez les garçons. Elle peut être associée à des maladies inflammatoires de l’intestin (Crohn, rectocolite).
Le diagnostic est également posé au moyen d’une biopsie du foie et d’analyses sanguines (présence d’auto-anticorps). On s’aide également de l’imagerie pour rechercher une dilatation des voies biliaires typique de cette pathologie (image dite « en chapelet »).
A l’inverse de l’hépatite auto-immune, la cholangite sclérosante ne répond pas aux immunosuppresseurs (stéroides, azathioprine). On adopte alors une attitude expectative, durant laquelle on veillera à éviter les complications de la choléstase: déficit en vitamines liposolubles et fragilité des os.
En raison d’un risque augmenté de cancer des voies biliaires, la cholangite sclérosante est souvent une indication à la greffe.
Pour l’hépatite auto-immune, le traitement consiste à freiner le système immunitaire du patient, afin de réduire l’inflammation du foie et donc de minimiser les risques de cirrhose à long terme.
En général, on utilise de la prednisone et de l’azathioprine (Imurek®) qui sont des médicaments immunosuppresseurs.
La cholangite sclérosante, à l’inverse de l’hépatite auto-immune, ne répond pas aux immunosuppresseurs (stéroides, azathioprine). On adopte alors une stratégie de surveillance des complications de la choléstase: déficit en vitamines liposolubles et fragilité des os.
En raison d’un risque augmenté de cancer des voies biliaires, la cholangite sclérosante est souvent une indication à la greffe de foie.
Dans quelques cas, l’enfant peut présenter un ‘overlap syndrome’. A la biopsie, on voit une image entre les deux : la biopsie montre des signes d’HAI d’une part et de PSC d’autre part.
Il convient alors de suivre ces enfants de près, afin de limiter les effets secondaires du traitement si les médicaments ne font pas effet.
Le foie fabrique des enzymes et les stocke. La nourriture que l’on ingère est « découpée » (dégradée) par ces enzymes en petites molécules, qui vont servir de carburant à l’organisme.
Une personne atteinte d’une maladie métabolique ne produit pas une enzyme ou en produit en quantité insuffisante. Certains éléments nutritifs non découpés s’accumulent alors dans l’organisme et l’intoxiquent.
Ils existent plusieurs maladies métaboliques: elles peuvent affecter le métabolisme des protéines (tyrosinemie, phénylcétonurie, maladie du sirop d’érable), des sucres (glycogénose, intolérance congénitale au fructose, galactosémie) et des lipides.
Elles peuvent également concerner des processus qui ont lieu à l’intérieur même de la cellule, on parle alors de maladies mitochondriales ou de maladies lysosomiales.
Globalement, les maladies métaboliques surviennent chez un nouveau-né sur 800 à 2500 naissances.
La plupart sont héréditaires et se transmettent de façon autosomique récessive. Pour que la maladie se déclare, un enfant doit alors hériter de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent. Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
Ils apparaissent de manière variable, parfois à la naissance ou après un délai allant de quelques mois à quelques années. Ils se manifestent de différentes manières par exemple par:
Chez les nourrissons, les premiers symptômes apparaissent de manière soudaine et brutale. Ces symptômes sont souvent déclenchés par l’ingestion d’un nouvel aliment ou par un stress comme lors d’une maladie infantile.
Le diagnostic précoce est essentiel et détermine souvent l’évolution de la maladie.
Pour certains troubles métaboliques, un régime très strict doit être suivi. Ainsi les symptômes de la maladie sont atténués.
Ce régime consiste à éliminer de l’alimentation de l’enfant les molécules qui ne sont pas découpées. Par exemple pour la tyrosinémie, la tyrosine est interdite.
Pour d’autres maladies métaboliques, il existe des traitements médicamenteux. Mais souvent, comme seule une thérapie génique pourrait être efficace, les traitements proposés se limitent à la prise en charge des complications.
En attendant la thérapie génique, la transplantation hépatique est souvent le traitement de choix pour les maladies métaboliques.
La transplantation vise alors à donner à l’enfant l’enzyme manquante pour lui garantir un avenir le plus normal possible, d’une part, et lui épargner les contraintes diététiques d’autre part.
Le pronostic d’une maladie métabolique est variable selon l’individu et selon le type de déficit enzymatique. Cependant, on peut retenir deux principes généraux :
Elle est caractérisée par une mutation d’un gène (CFTR) codant pour une protéine responsable du transport du chlore à travers les membranes des cellules de tout le corps.
Le chlore ne peut pas circuler normalement et il en résulte une viscosité accrue des sécrétions muqueuses des surfaces pulmonaires et digestives. Les sécrétions s’accumulent, causant des obstructions et pouvant s’infecter.
Elle touche un enfant sur 3500 dans les pays européens.
Il s’agit d’une maladie génétique à transmission autosomique récessive. Elle se transmet de façon autosomique récessive, c’est-à-dire que le gène responsable de la maladie est récessif.
Pour que la maladie se déclare, un enfant doit avoir hérité de deux gènes défectueux (récessifs), un de chaque parent.
Si les parents ne sont pas malades, on dit qu’ils sont ‘porteurs’ de ce gène récessif.
La maladie touche les poumons, le foie et d’autres organes tels que le pancréas (diabète insulinodépendant), les organes génitaux (difficultés de fertilité) et les voies respiratoires supérieures (polypose nasale).
Le foie peut aussi être atteint par augmentation de la viscosité de la bile due à l’anomalie de la protéine CFTR au niveau des canaux biliaires. La bile, trop visqueuse, s’accumule et conduit à des multiples obstructions de canaux biliaires, pouvant mener à la cirrhose .
La cirrhose rend difficile le passage du sang à travers le foie et favorise par conséquent une accumulation de celui-ci dans les organes intra-abdominaux. On parle alors d'hypertension portale dont les symptômes sont une augmentation de la taille de l’abdomen, un retard de la prise de poids, et dans les cas plus avancés, le risque de saignements digestifs.
L’atteinte hépatique s’accompagne rarement d’une coloration jaune de la peau (ictère) ou d’une insuffisance hépatique.
Le diagnostic de la mucoviscidose repose sur un test dit « de la sueur », permettant d’évaluer si la sécrétion de chlore est augmentée, et peut être confirmé par une recherche génétique de la mutation du CFTR.
Il n’existe pas de traitement curatif. Les traitements visent à soulager les symptômes :
Selon les situations, une transplantation peut être proposée, soit uniquement pulmonaire, soit uniquement hépatique ou une transplantation des deux organes.
La transplantation hépatique permet de guérir l’anomalie génétique au niveau du foie: il n’y a donc alors pas de récidive de la maladie hépatique.
Par contre, les atteintes pulmonaires et endocrinologiques persistent après une greffe hépatique seule, et nécessiteront le même suivi qu’avant la greffe.
A ce jour, la prévalence des shunts porto-systémiques congénitaux n’est pas connue, mais la sévérité de ses répercussions reconnue.
Parmi les complications des shunts porto-caves congénitaux on relève des tumeurs hépatiques bénignes et malignes, des troubles de la concentration et de l’attention (encéphalopathie), et des graves complications cardio-pulmonaires, toutes survenant déjà en bas âge. Il s’agit donc d’une véritable maladie systémique à présentation pédiatrique et aux répercussions sévères puisque celles-ci peuvent mener à un cancer, une transplantation hépatique.
Les complications pouvant être diagnostiquées à tout âge. A cette fin nous avons créé un registre international recensant toutes les présentations, tant pédiatriques que celles survenant à l’âge adulte.
Notre objectif est de mieux caractériser les malformations et leurs complications. Avant tout, notre objectif est d’offrir aux patients la meilleure prise en charge dès que le diagnostic est posé.
Nous proposons une prise en charge pluridisciplinaire impliquant la radiologie interventionnelle, la cardiologie si nécessaire, la neurologie, et d’autres spécialités selon les besoins de l’enfant.
Liens utiles
Le syndrome d’Alagille est une maladie génétique regroupant un ensemble de symptômes. Elle est causée par une modification chromosomique du gène JAG1, sur le chromosome 20, ou du gène NOTCH2, sur le chromosome 1.
Cette maladie rare touche 1 enfant sur 100 000 naissances.
La mutation peut soit se produire pendant la période embryonnaire et, dans ce cas, elle sera considérée comme acquise, soit être transmise par l’un des parents.
L’analyse génétique permet donc de confirmer le diagnostic.
Une jaunisse (ictère) prolongée chez le nouveau-né est souvent la première forme de présentation de la maladie. Cet ictère est lié à une cholestase néonatale (rétention biliaire) due à un faible réseau biliaire.
La diminution du nombre de canaux biliaires à l’intérieur du foie conduit également à une accumulation de bilirubine « dite conjuguée » dans le sang.
En plus de la jaunisse, l’enfant peut présenter aussi des démangeaisons (prurit), qui sont causées par ce taux élevé de bilirubine conjuguée.
D’autres symptômes ou signes sont retrouvés de manière variable dans le syndrome d’Alagille comme:
Devant des signes évoquant ce syndrome, l’analyse génétique permet donc de confirmer le diagnostic puisque les mutations des gènes ont été identifiées.
Le traitement dépend des symptômes, lesquels peuvent être variables. Certains patients n’ont essentiellement que des problèmes cardiaques.
Dans le cas d’une jaunisse persistante, il convient alors d’adopter des mesures diététiques pour éviter les déficits en vitamines et assurer une bonne croissance. Le prurit peut être diminué par un médicament, la rifampicine.
Une transplantation hépatique est indiquée si le prurit n’est pas soulagé par le traitement médicamenteux ou si la maladie évolue vers de graves complications hépatiques.
